作者:华潞 荆志成

中国医学科学院肺血管医学重点实验室

中国医学科学院阜外医院血栓中心

自2000年欧洲心脏病学学会(ESC)发布第一版急性肺栓塞(APE)诊断和管理指南以来，2004、2008和2014年历次更新均牵动人心，尤其是2014年版指南至今在临床发挥着重要的实践指导作用。基于新的数据延展或更新了我们在优化APE患者诊断、风险评估和治疗的认知，2019年版APE新指南如期而至。新指南依然侧重APE的临床管理，保留既往指南的许多推荐意见或证据进一步加强，但也在诊断、风险评估、治疗、特殊人群和长期管理方面提出较多的新概念和推荐意见。中国医学科学院肺血管医学重点实验室、中国医学科学院阜外医院血栓中心荆志成教授团队对新指南进行系列解读。

近年来，我们有三种诊断工具推动急性肺栓塞的诊断--肺栓塞可能性评估(Wells评分、Geneva评分等)、高质量的D-二聚体(D-D)检测和随时可获得的CT肺血管造影(CTPA)。对于“资深”的临床医生来说，这三者中最难完成的是肺栓塞可能性评估。但不幸的是，与肺栓塞可能性评估相比，D-D和CTPA实在是太容易做到了，往往直接跳过肺栓塞可能性评估而进行D-D和CTPA检查。而当前临床医生已意识到，呼吸困难、胸痛或有各种其他症状的患者可能有肺栓塞，漏诊或误诊对患者极其不利。结果导致CTPA的检查数量激增。

一项来自英国的调查显示，2001~2008年，CTPA的检查量增加14倍，而V/Q扫描量下降52%。更加不幸的是，文献也一再证明，临床医生往往没有充分的理由就给患者进行CTPA检查。诚然，CTPA提高了肺栓塞的检出率。美国人口数据显示，在1998年CTPA引入临床以来，8年肺栓塞发生率上升80%，从62.1/10万成年人增加到112.3/10万成年人。但无法否认的是，肺栓塞的诊断率是提高了，但按年龄调整的死亡率基本保持不变，可能的原因在于额外的肺栓塞被诊断可能不严重，甚至在有些情况下不需治疗。新指南为积极而稳妥应用这三种诊断工具，从以下三个方面做出应对。

强调应用临床可能性评估方法(clinical prediction rules，CPR)

医生评估肺栓塞可能性的临床能力各不相同，有些是优秀的，有些是普通的，有些是欠缺的。而借助经验证的肺栓塞可能性评估方法有助于消除临床医师判断不佳的可能性。

新指南强调，在进行D-D或CTPA之前，必须应用肺栓塞可能性评估方法包括Wells评分(表1)或校正的Geneva评分(表2)等对血流动力学稳定的患者进行是否可能有肺栓塞的风险分层评估。对于急诊室就诊的疑似PE患者，新指南提到适用于PE低度可能患者的肺栓塞排除标准(Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria，PERC)(表3)，即PERC=0的患者可直接排除PE。14 844例患者荟萃分析显示，使用PERC排除PE诊断的人群，假阴性<1%，敏感性97%，特异性22%。但PERC仅适用于PE低度可能的患者。

表1. Wells评分

表2. 校正的Geneva评分

表3. PERC

“因人而异”的D-二聚体临界值

D-二聚体在血流动力学稳定的疑似肺栓塞患者的诊断非常关键。D-二聚体阴性除外肺栓塞的特异性很高，故其临界值(cut-off value)的确定至关重要。然而，D-二聚体水平随着年龄的增加而上升，这一情况增加解读该指标的难度。2014年JAMA发表ADJUST-PE研究，提出基于患者年龄计算D-二聚体临界值的方法，以此方法除外肺栓塞可减少CT的使用，而敏感性不受影响。2014版指南虽然提到D-二聚体临界值与年龄相关，但未做出正式推荐。新指南则明确推荐应根据年龄计算D-二聚体临界值，>50岁者，D-D的临界值为年龄x 10ug/L。新指南同时还推荐另一种方法来确定D-D的临界值，即根据YEARS 法调整D-D临界值。在2016年ESC会议上公布的YEARS法(图1)，细化D-二聚体诊断水平，在传统D-D临界值的基础上增加1000 ng/ml的诊断界点，利用D-二聚体在急性血栓排除诊断上的优势，提高D-二聚体临床使用率，从而降低CTPA检查需求:只有D-二聚体大于等于1000 ng/ml(无三项典型表现)，或大于等于500 ng/ml(至少有一项典型表现)这两种情况下，疑诊肺栓塞才需进行CTPA检查。YEARS法简单、有效、安全，约48%的患者因此获益，根据该策略避免了不必要的CTPA检查，较传统策略降低14%的检查需求。